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Crash dans l’Atlantique

 

Avertissement : Ceci est une fiction, une « pure construction intellectuelle », sortie tout droit de l’imaginaire de son auteur. A tous « les mauvais esprits » et autres grincheux, on peut affirmer, sans pouvoir se tromper aucunement, que tout rapprochement des événements et des personnages qui sont dépeints dans ce « billet », avec tel ou tel événement ou personnage réel ou ayant existé sur la planète « Terre », par exemple, ne peut qu’être hasardeux et ne saurait que dénoncer et démontrer la véritable intention de nuire de l’auteur de ce rapprochement ou mise en parallèle ! Ces « grincheux » là seront SEULS à en assumer l’éventuelle responsabilité devant leurs contemporains

L’évolution des diverses technologies du début du IIIème Millénaire vont nous placer de plus en plus souvent devant ce dilemme : « Nous pouvons appliquer cette nouvelle technologie, mais faut-il le faire ?...».

Cet aspect du développement technologique, et des défis qu’il posera à moyen et long terme à l’humanité, est déjà abordé dans des films de science-fiction comme « I, Robot » ou « A.I. Intelligence artificielle ».

Nous sommes encore loin de développer une véritable intelligence artificielle mais, lorsque nous y arriverons, saurons-nous mesurer les risques encourus ?...

Ferons-nous les bons choix ?...

Il n’est pas possible de répondre à cette question, mais nous pouvons déjà avoir une idée des choix technologiques qui ont été faits dans une industrie de pointe comme celle de la construction aéronautique et se demander si, parfois, nous n’avons pas été trop loin.

Et le crash d’un « Ère-Bus Trois-Cents-Trente » dans l’Atlantique est une occasion d’analyser les choix faits ainsi que les avantages et inconvénients de telle ou telle option.

En effet, comment un « Ère-Bus Trois-Cents-Trente », ultramoderne, avec un équipage expérimenté, a-t-il pu finir au fond de l’Atlantique Centrale en raison d’une simple panne des indicateurs de vitesse ?...

 

J’ai été commandant de bord sur « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt », puis sur « Beau-Ing Sept-Cents-Quarante-Sept », et j’ai ainsi l’expérience des avions du type « Ère-Bus » et des vols long-courriers.

Le « Bureau d’Evaluation Aéronautique » (BEA) a rendu les premières conclusions qui font apparaitre un comportement aberrant du pilote en fonction (PF), le copilote, assis à droite, alors qu’il n’y a eu aucune réaction du pilote non en fonction (PNF), assis à gauche.

Celui-ci venait de terminer son temps de repos pour permettre au Commandant de bord (CDB) de se reposer. Une procédure tout à fait normale sur les vols long-courriers.

Lors de la panne des trois indicateurs de vitesse, les ordinateurs de commandes de vol se sont déclarés "en panne" et une succession de check-list d’urgence-secours est apparue sur l’écran central tandis que des alarmes sonores attiraient l’attention des pilotes sur ces alertes.

Il faut imaginer le stress des deux pilotes saturés par une multitude d’alarmes alors qu’il est quatre heures du matin et que le corps et le cerveau sont plus ou moins endormis.

Mais ils ont rapidement réalisés qu’ils avaient perdu les indications de vitesse. Ce qui a entraîné la perte des ordinateurs de commandes de vol car ceux-ci ont absolument besoin de la vitesse pour leurs calculs.

Le traitement de la panne des indicateurs de vitesse fait partie de l’enseignement de base en école de pilotage. Il suffit de garder son calme et d’appliquer une procédure qui est normalement connue de tous.

Celle-ci consiste à afficher sur l’horizon artificiel "l'assiette" de l’avion correspondant à la phase du vol.

Pour un vol en croisière, il faut afficher 2,5 ° à 3 ° puis surveiller si l’avion monte ou descend. S’il monte, c’est qu’il va trop vite et il faut alors réduire la poussée des moteurs. S’il descend, c’est qu’il est trop lent et il faut rajouter de la poussée.

Le B. A. BA du pilotage de secours sans badin.

Avec cette méthode, et une fiche qui indique les assiettes standards pour chaque configuration, il est possible, sur n’importe quel avion, de continuer le vol jusqu’à l’atterrissage.

Et c’est là où a commencé le drame dans le poste de pilotage de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Trente »…

 

 

Au lieu d’appliquer la procédure de panne badin – c'est-à-dire garder "l’assiette" de l’avion à environ deux degrés et demi - le pilote en fonction a cabré l’appareil pour le faire grimper 1.000 mètres plus haut, et cela en trente secondes !...

Je ne vous dis pas la montagne russe !...

C’est un manège de la « Foire du trône », mais en plus spectaculaire !...

Vous savez quand tout le monde se met à crier parce l’on est plaqué dans son fauteuil !...

Comme je le disais à la « Baronne » à Houston dans un manège équivalent : « Ouvres les yeux et arrête de crier, tu ne vois rien !...».

Rien à faire !... La logique féminine est différente, d’une façon globale, de la logique masculine.

D’ailleurs, la blague qui courrait dans les cockpits « d’Air Transe » c’était que « l’Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » était un avion féminin : il faisait quelque chose, mais pas ce qu’on lui avait demandé…

Arf !... arf !...

 

Mais, dans les manèges, ce qui est encore plus marrant, c’est lorsque cela redescend et qu’on a l’impression de tomber dans le vide…

On crie encore plus !...

Et bien c’est ce qui est arrivé à « l’Ère-Bus Trois-Cents-Trente » car, au lieu de pousser le manche pour accélérer en raison d’une vitesse franchement effondrée, le copilote a continué à tirer pour amener l’avion dans une position tellement cabrée, tellement hors du domaine de vol, qu’aucun pilote d’essai ne l’a jamais essayée !...

Il a continué jusqu’à 15 ° d’assiette, c'est-à-dire une assiette qui est prise uniquement au décollage lorsque la poussée moteur est bien supérieure à ce qu’elle est en croisière.

Une assiette impensable à cette altitude et qui a provoqué la chute de l’appareil, en décrochage, jusqu’à la mer, avec 30° à 40° d’incidence !...

C’était terminé.

 

Mais comment expliquer un comportement aussi aberrant du pilote en fonction (PF) et le fait que l’autre pilote ne soit pas intervenu ?...

Car si le pilote en fonction faisait vraiment n’importe quoi, et bien il y avait tout de même un autre pilote dans le poste pour lui dire « Mais qu’est-ce que tu fais ?... » et éventuellement corriger son ordre à cabrer en poussant sur son propre manche.

Corriger son ordre à cabrer ?...

Encore faut-il qu’il se soit aperçu que son collègue tirait sur le manche !...

Car sur « Ère-Bus Trois-Cents-Trente », comme sur tous les « Ère-Bus » depuis deux décennies, les "minis-manches" ne sont pas couplés et l’observation du "mini-manche" de l’autre pilote ne fait vraiment pas partie du circuit visuel !...

Je m’explique.

A la fin des années 80, lors du lancement de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » le choix avait été fait de remplacer le "manche à balais" par un "mini-manche" électronique, un "joystick", qui envoyait des ordres électroniques aux ordinateurs de vol.

C’était l’aboutissement de vingt ans de développement technologique et la garantie qu’un pilote automatique allait enfin corriger les erreurs des pilotes et les empêcher de sortir l’appareil de son domaine de vol.

Ouf !...

Mais, malheureusement, il n’a pas été possible de conjuguer le "joystick" du Captain avec celui du copilote pour des raisons de frottements excessifs et de retour d’asservissement.

Aussi, les génies « d’Ère-Bus » ont choisi de ne pas coupler les deux "mini-manches", mais de demander à l’ordinateur de faire la somme des mouvements des manches !...

Génial !...

Un exemple : Si le pilote de gauche pousse sur le "mini-manche" pour donner un ordre à descendre, et que le pilote de droite tire sur son "mini-manche" pour monter, et bien l’ordinateur fait la somme des deux mouvements et l’avion ne bouge pas !...

Vraiment pratique pour se poser sur la piste…

Mais cela ne s’arrête pas là…

Le manche du commandant de bord est situé à sa gauche et le manche du copilote est situé à sa droite.

Ce qui fait qu’un pilote ne peut voir ce que fait l’autre à moins de surveiller constamment la main du collègue sur son "mini-manche" et de ne plus regarder ni les instruments ni dehors.

Doublement génial !...

Ainsi, lors du crash de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Trente » et bien le pilote de gauche a été incapable de voir ce que faisait le pilote de droite avec son "mini-manche" – c'est-à-dire n’importe quoi.

Le remplacement des deux gros manches à balais, bien visibles, par deux "mini-manches" électroniques est indéniablement un facteur aggravant pour cette catastrophe.

Un aspect qui ne sera sûrement jamais abordé par le « Bureau d’Evaluation Aéronautique » (BEA).

Il ne faut quand même pas remettre en cause un choix technologique majeur pris il y a 25 ans !...

C’est un coup à se faire virer !...

Par contre, le choix fait par le concurrent « Beau-Ing » pour son « Beau-Ing Sept-Cents-Quarante-Sept-Quatre-Cents » est totalement différent.

Il y a deux gros manche à balais, un pour chaque pilote, et le commandant de bord peut voir immédiatement l’action du copilote sur le manche– ce qui lui permet d’intervenir avant que cela soit trop tard.

« Beau-Ing » a refusé le saut technologique du "mini-manche".

J’ai été commandant de bord à « Air Transe » pendant 5 ans sur « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » et j’ai eu le temps d’apprécier.

Surtout à Naples.

 

Parce que, il y a 20 ans, j’ai bien failli rester dans l’histoire de l’aéronautique.

Je vais raconter comment faire hurler les passagers en ratant un atterrissage avec un « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt ».

J’effectuais un vol Paris-Naples avec une quarantaine de passagers alors que j’avais déjà deux ans d’expérience sur la machine.

L’approche et l’atterrissage étaient faits par un jeune copilote, « Sylvain Badaboum », qui venait d’être lâché avec à peine 200 heures de vol.

Un "bébé pilote" qui ne connaissait pas tous les pièges à kons du métier…

L’approche a été faite par temps brumeux, bien dans l’axe de piste, et nous étions stabilisés bien avant l’atterrissage.

Tout était parfait jusqu’à 50 pieds (15 m), lorsque j’ai vu soudainement le nez de l’avion piquer sérieusement vers le sol !...

Et là, BADABOUM !...

On a emplafonné la piste, je ne vous dis pas !...

C’est vraiment solide un « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » !...

Mais il y a eu un phénomène surprenant : l’avion a fait, à l’impact, trois degrés à gauche, et je me suis retrouvé en deux ou trois secondes en train de rouler dans l’herbe, à côté de la piste, à près de 250 km/h (135 kts).

Je n’oublierai jamais l’herbe qui défilait sous le nez de l’appareil et je me disais « Mais qu’est-ce que je fais là !... Mais qu’est-ce que je fais là !… ».

C’est aussi vraisemblablement ce que se disait une passagère qui hurlait en cabine…

Enfin, dans mon malheur, j’avais une assiette de 7° à l’horizon artificiel et je me suis dis : « J’ai rebondi, je suis en effet de sol et je remets les gaz… ». Il y a en effet un coussin d’air qui se créé à l’atterrissage sous tous les avions.

J’ai pris la "priorité" en appuyant sur le bouton rouge du manche pour shunter le copilote et j’ai entrepris une remise de gaz car nous nous dirigions vers le parking de l’aérogare !...

J’ai mis les manettes de poussée en avant pour relancer les moteurs, et gardé 7° d’assiette afin de rester en "effet de sol".

Le stress…

Que c’est long à ré-accélérer un moteur double flux !...

Il faut entre 8 et 12 secondes en fonction de la configuration de l’appareil.

Et puis, surtout, avec l’impact de l’atterrissage, je n’étais pas sûr qu’il n’y avait pas eu de dégâts sur l’appareil ou sur les moteurs.

Mais les réacteurs sont repartis, et, aussitôt, nous avons redécollé après avoir roulé environ 700 m à côté de la piste !...

Une fois en l’air, j’avais le cœur à 150…

La frayeur de ma vie de pilote.

En monté, pour une nouvelle approche, j’ai expliqué aux passagers que notre jeune copilote avait loupé son atterrissage et que c’était le commandant de bord qui pilotait et que nous allions nous reposer de nouveau.

Il fallait bien les rassurer.

D’ailleurs, ils m’ont tous serré la main en quittant l’avion.

La trouille de leur vie…

 

Maintenant, nous allons en venir aux explications : « Comment est-il possible d’en arriver là ?... ».

Tout d’abord, il y a eu une erreur humaine due à une formation insuffisante du copilote.

En effet, « Sylvain Badaboum » a confondu l’indicateur "Papi" placé en bord de piste, qui indique que si c’est blanc c’est que l’on est sur le plan de descente, avec un indicateur de type "Vasi" – et là, si c’est blanc, c’est que l’on est trop haut !...

Cela ne dit rien à un passager mais pour un pilote de ligne ce n’est franchement pas la même chose.

Et comme il se croyait trop haut il a poussé le "mini-manche" pour rattraper le plan – mais avec son très peu d’expérience cela c’est terminé avec un BOUM à 2,17 G !...

C'est-à-dire que les passagers, et les membres d’équipage, ont senti leur poids doubler en une fraction de seconde !...

La seconde raison est que le « Capitaine Haddock » n’a rien vu venir car le manche du copilote est hors "circuit visuel" et que seul le mouvement de l’avion est perceptible avec un peu de retard.

Et aussi près du sol il était trop tard pour corriger, compte-tenu qu’il est interdit d’effectuer une action simultanée sur les deux "mini-manches"…

Le copilote était simplement sensé ne pas faire n’importe quoi à une altitude aussi basse.

Sur un « Beau-Ing » il est possible au commandant de bord de voir le mouvement du manche et de corriger un copilote insuffisamment formé, ou maladroit, car l’atterrissage est toujours l’une des phases les plus délicates du vol.

Il suffit de voir le nombre de crash à l’atterrissage.

Malgré tout, j’ai vraiment eu l’impression de sauver ma vie, celles des passagers et des membres d’équipage, mais aussi de sauver le programme « Ère-Bus » car il y avait eu suffisamment d’accidents au début de l’exploitation de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » pour qu’une nouvelle catastrophe soit vraiment de trop.

Le retour à Paris s’est déroulé normalement et j’ai demandé le développement de « l’Enregistreur à Accès Rapide » (EAR) afin d’en savoir un peu plus sur ce qui s’était passé.

Cela a été fait, et lorsque j’en ai discuté avec « Jean-François Cru-Six », le chef de secteur-adjoint à « Air Transe », celui-ci m’a dit : « On voit bien que tu as fais 3° à gauche… ».

« C’est bien pour cela que j’ai remis les gaz !... ».

J’ai demandé que la procédure de développement de la "boite noire" soit lancée, comme pour tous les incidents graves à « Air Transe ».

Une analyse standard devait être faite afin d’en tirer des conclusions pour la formation pilote (cela a été le cas pour la différenciation Papi/Vasi) ou pour de nouvelles consignes opérationnelles ou encore pour des modifications techniques.

Et là, surprise !...

Coup de téléphone de « Rich-Mount », le responsable du développement de la boite noire à « Air Transe » :

« Rich-Mount » : « Nous avons développé la bande et le train était compressé ».

« Haddock » : « Alors, je roulais dans l’herbe !... ».

« Rich-Mount » : « Oui, et il y a eu un débattement total à gauche de la gouverne de direction au moment de l’impact ».

« Haddock » : « J’ai rien vu !... »

« Rich-Mount » : « Qui est au courant ?... »

« Haddock » : « Personne, mis à part le chef d’escale qui était dans le poste et a eu la peur de sa vie ».

« Rich-Mount » : « OK !... ».

Je pensais que c’était réglé, mais, en fait, le bordel a commencé.

Car, lorsque, j’ai trouvé dans mon casier le listing informatique de la bande enregistreuse, et la reconstitution de la trajectoire, et bien j’ai eu une ÉNORME surprise !...

J’ai en effet découvert que j’étais resté sur la piste, en donnant un grand coup de pied à droite sur le palonnier, et en faisant un Zigzag sur le béton !...

Triplement génial !...

Je me suis dis : « Ils ont osé me faire ça !... »

Et j’ai pensé immédiatement au crash « d’Ab-Cheim » et à la falsification de l’enregistreur de vol qui s’en était suivie.

Je connaissais très bien « Michel Ass-Line », le commandant de bord de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » et son copilote « Pierre Maz-Hyères », qui avaient terminé une remise de gaz en province en jouant à la tondeuse à gazon.

D’après « Michel Ass-Line », il y a eu, à la remise de gaz, un blocage de la vanne de décharge d’un moteur, ce qui a entraîné un pompage et une impossibilité pour un moteur d’accélérer.

Avec, en plus, vraisemblablement, un bug informatique.

Toujours est-il que l’enquête a été extrêmement rapide et a permis de rendre le pilote entièrement responsable de l’accident.

Petit détail : « Michel Ass-Line » a toujours affirmé que les bandes avaient été falsifiées et qu’il en manquait une partie !...

Et je me retrouvais dans la même situation : « Falsification de bande enregistreuse !... ».

J’ai immédiatement réalisé que si je ne m’en étais pas sorti et bien la bande aurait été falsifiée de la même façon, mais cette fois pour me "charger à fonds"…

Et c’est là où ça a franchement chauffé.

En effet, il y avait une copie de l’enregistrement pour l’encadrement des pilotes « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » à « Air Transe ».

Ceux-ci se sont retrouvés avec deux listings informatiques complètement différents pour le même incident !...

Et les chefs pilotes en ont tiré la même conclusion que le « Capitaine Haddock » : « En cas d’incident grave ou d’accident, la falsification de la bande enregistreuse fait partie des "règles du jeu" » !...

Et là, soudainement, c’était beaucoup trop !...

Déjà qu’ils devaient supporter une suite ininterrompue de pannes sur « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt », car, à cette époque, l’avion était bourré de bugs divers et de pannes tout aussi variées…

Mais là, c’était totalement inadmissible !...

Les "règles du jeu" n’étaient plus celles d’une structure saine !...

La conséquence fut immédiate : démission totale de tout l’encadrement « Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » à « d’Air Transe » !...

Et réception à « Ère-Bus » pour … une explication de gravure !...

Tout cela pour raconter que les débuts de « l’Ère-Bus Trois-Cents-Vingt » ont été vraiment difficiles, et que si ces avions se vendent maintenant comme des petits pains c’est parce que les premiers pilotes qui étaient sur la machine en ont vraiment bavé !...

Je me devais de rendre hommage à tous mes camarades qui ont permis que « Ère-Bus » devienne une entreprise extraordinaire.

Et un hommage aussi à ceux qui y ont laissé leur vie, ou leur licence…

 

Mais il faut accepter la conception des « Ère-Bus » tels qu’ils sont définis depuis 25 ans – c'est-à-dire avec leurs "joysticks".

C’est bien trop tard pour remettre des "manches classiques".

Ce sera aux pilotes de "faire avec", jusqu’au bout…

 

« Capitaine Haddock »

 

Commentaires

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I-Cube

Je ne serai jamais commandant de bord sur "Ere-bus"...
Pour être un "droitier total".
Déjà que je passe les vitesses des boîtes mécaniques sur les véhicules de locations en Angleterre avec cette main-là exclusivement, que parfois c'est "sportif"...

JEAN-CHARLES DUBOC

Arf !...

Dj

Donc si je te suis bien; pr Rio le commandant en revenant, connaissait l'assiette car il a "grimpé" au cockpit!
Alors pourquoi n'y-a-t'il pas eu de correction une fois en cabine?
Par contre si la bande est "falsifiée" ça expliquerait pas mal de choses. Car 3 pilotes se tromper à ce point...

La carcasse reconstituée sera d'accès public à quel moment?

JEAN-CHARLES DUBOC


Tout à fait !...
15° d’assiette, ce n’est pas rien.

Pas de correction ?...
Vraisemblablement plusieurs raisons :
1/ Situation inconnue, jamais vécue au simulateur ;
2/ Saturation de l’équipage par de nombreuses alarmes ;
3/ Absence des vitesses ;

Il n’y a pas eu de falsification des bandes.
Les infos sont cohérentes.
Par contre ce que n’expliquera jamais le BEA c’est que le fait d’avoir des mini-manches est très pénalisant en situation critique…

Pas d’info pour la carcasse…

Jourdecrash

De la à penser que ces mini-manches on été conçus par des "manche-à-couille" avec une voting-logic féminine...

Finalement on est arrivé à faire une " machine à dissonance cognitive" et c'est pas la seule... helas.
http://fr.wikipedia.org/wiki/Dissonance_cognitive

JEAN-CHARLES DUBOC


Des mini-manches conçus par des "manche-à-couille" avec une voting-logic féminine !...
Arf !... arf…

Ingérable, et vraiment kasse-gueule un jour ou l’autre.
Je l’ai vécu, et j’ai même survécu.

Tout cela pour faire une " machine à dissonance cognitive".
Vraiment intéressant comme concept.

La remise en cause des certitudes va être éprouvantes tant pour « Air Transe » que pour « Ère-Bus » dont les aéronefs étaient sensés ne pas pouvoir décrocher.
L’approche du décrochage n’était même enseignée en formation pilote.
Pas la peine…
Cela va être joyeux…

Jourdecrash

[ L’approche du décrochage n’était même enseignée en formation pilote.]

Là, j'en suis tout ébaubi!

J'essaie d'imaginer le "raisonnement" = "sensés pas décrocher" , me dite pas que pour certains, ils on fini par prétention, décider qu'un "décrochage stable" n'en était pas un ?

Oui joyeux..


JEAN-CHARLES DUBOC

Stupéfiant !...

D’ailleurs l’A330 est arrivé dans l’océan avec une vitesse horizontale de 107 nœuds, et une vitesse verticale de 11.000 ft/minute, soit 200 km/h, ou 110 nœuds….

L’angle de "décrochage stable" est ainsi de près de 45° !...

Un nouveau record pour « Ère-Bus » !...

Jourdecrash

Stupéfiant, Si c'est cela, une telle descente "stable"

curieux prodige de l'avionique

Et l'avionique, debout comme un seul homme, fière de sa mission, conclua " nous avons maintenu l'aeronef stable jusque'au bout"

C'est digne d'un roman de SF.

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